Chère Nicole Notat,

La gestion de la pandémie de Covid-19 par la France a mis en lumière des failles de notre système de santé, en terme d’organisation, de réactivité, de moyens. Une réflexion systémique s’impose, pour repenser la santé dans toutes ses dimensions, avec tous ses acteurs. La santé doit s’appréhender comme un continuum entre médecine de ville, hôpital public, hôpital privé et accompagnement médico-social, qui nécessite un renforcement sans précédent de la coordination entre les acteurs, une meilleure continuité du suivi des patients, une priorité donnée à la politique de prévention et d’éducation à la santé, une approche territorialisée de l’offre de soins. Elle doit s’inscrire dans un cadre européen repensé de coordination des politiques de santé et de gestion des crises épidémiques.

Partant du constat de fortes inégalités territoriales et financières en matière d’accès aux soins et d’un cruel manque de coordination des acteurs de santé dans les territoires, au détriment de la santé des patients, la présente contribution de Territoires de Progrès s’articule autour de quatre idées force : la revalorisation des professions de santé et la priorité à la formation ; la mise en place de réseaux de santé territoriaux ; la création de maisons territoriales de santé pluridisciplinaires dans les zones sous dotées ; l’instauration d’un service sanitaire à la Nation.

1. Revaloriser les professions de santé et transformer les métiers

La crise du Covid-19 a éclairé d’un jour cru les conditions de travail et de rémunération des personnels soignants à l’hôpital et en EHPAD, sur lesquelles ces personnels avaient pourtant tenté, en vain, d’attirer l’attention des pouvoirs publics et de l’opinion depuis plusieurs années.

La revalorisation des professionnels de santé passe à la fois par une refonte de la grille des rémunérations des hospitaliers, un effort de formation et d’accompagnement des soignants.

  1. Revalorisation salariale : La rémunération moyenne des infirmiers français est inférieure de 6% au salaire moyen national et place la France au 22è rang sur 33 au sein de l’OCDE [1]. Ces niveaux de rémunérations, alliés aux difficultés du métier et au manque de considération, expliquent que, dans les 5 ans qui suivent l’obtention du diplôme, un tiers des infirmiers abandonnent le métier. Il est donc impératif de revaloriser la rémunération des infirmiers et aides-soignants sur la base de la moyenne européenne, ce qui représente 400€ bruts par mois.

Territoires de Progrès demande de ramener les rémunérations moyennes des personnels soignants hospitaliers a minima au niveau de la moyenne de l’Union européenne.

  • Effort de formation : Le défaut de perspectives et de valorisation de l’expérience acquise est aujourd’hui un frein à l’attractivité des carrières des paramédicaux. Des passerelles spécifiques vers les professions médicales ainsi qu’un élargissement des pratiques avancées seraient de nature à remédier à ce manque d’attractivité et à revaloriser ces métiers.

Territoires de Progrès propose de créer une filière d’accès au diplôme de médecin pour les personnels paramédicaux, reposant d’une part sur une formation spécifique, d’autre part sur une validation des acquis de l’expérience.

Territoires de Progrès propose également d’élargir les pratiques avancées à tous les métiers de soignants (et pas seulement aux infirmiers) et à de plus nombreux actes.

2. Organiser des réseaux territoriaux de santé

La politique de santé fonctionne aujourd’hui en silos, alors qu’une prise en charge efficiente des patients suppose une approche holistique et un continuum entre tous les acteurs (médecine de ville, hôpitaux de taille intermédiaire, publics ou privés, CHU et établissements médicosociaux). La coupure entre hôpital et médecine de ville, en particulier, est totale, accentuée d’abord par une organisation actuelle des GHT qui exclut la médecine libérale et les établissements de soins privés, ensuite par la disparition depuis 2003 de l’obligation, pour les médecins de ville, d’effectuer des gardes –notamment à l’hôpital-, enfin par le manque de données partagées entre médecine de ville et hôpital, compte tenu du retard considérable de déploiement du dossier médical partagé (DMP).    

Il faut repenser la gouvernance de l’organisation des soins dans les territoires et favoriser lacoopération entre professionnels de santé. Le système hospitalier a démontré sa force, son dynamisme, sa capacité d’adaptation et d’innovation et devrait se voir confier l’animation de réseaux de santé de territoire.

Territoires de Progrès propose de créer, dans chaque territoire, un réseau de santé sous forme d’un Groupement de Santé de Territoire (GST), associant médecine de ville, hôpitaux publics et privés et ESMS et piloté par le service de médecine générale du CHU (ou de l’hôpital principal) chef de file des actuels groupements hospitaliers de territoire.

Cela suppose un déploiement plus ambitieux de la télémédecine dans les territoires périphériques, lui-même étroitement dépendant de l’achèvement du plan fibre.

Territoires de Progrès propose également réinstaurer un régime de permanence des soins, avec astreinte obligatoire, et possibilité d’effectuer cette astreinte à l’hôpital, en conditionnant une part de la rémunération des libéraux à leur participation aux gardes et à l’extension des horaires d’ouverture de leur cabinet.

Territoires de Progrès propose enfin, pour favoriser la mise en réseau des médecins, d’accélérer le déploiement du dossier médical partagé (DMP) de chaque patient en confiant au médecin traitant la responsabilité d’ouvrir un DMP pour chacun de ses patients (moyennant rémunération).

3. Créer des maisons territoriales de santé (dispensaires) pluridisciplinaires

Désengorger les services d’urgences hospitaliers et répondre, dans les territoires sous-dotés, aux besoins des patients d’une médecine de proximité réalisant non seulement des soins, mais aussi des actes de radiologie, de biologie médicale, des sutures, des plâtres et attelles est devenue une nécessité. 

Les passages aux urgences ont en effet augmenté de plus de 40% en 15 ans (20,3 millions de passages). Cet accroissement s’explique d’une part par l’insuffisante disponibilité des médecins de ville tôt le matin, en soirée et le week-end, d’autre part par la tarification hospitalière à l’activité trop incitative. Il faut désengorger les urgences et instaurer une vraie régulation à l’entrée à l’hôpital. Il faut pour cela encourager les solutions alternatives et ôter toute incitation financière pour l’hôpital à accueillir ce qui ne relève pas de l’urgence.

Territoires de Progrès propose d’encourager, dans les territoires sous dotés, la création de maisons territoriales de santé (dispensaires) pluridisciplinaires, avec des amplitudes horaires répondant aux besoins de soirée, nuit, week-end et réalisant des soins d’urgence relative (avec service radiologie, plâtre, biologie médicale).

4. Instaurer un service sanitaire à la Nation, avec des contreparties incitatives

En matière de santé, les inégalités territoriales sont marquées : les dépenses de santé sont davantage corrélées avec la densité de professionnels de santé libéraux qu’avec les besoins de santé des territoires. Les 10% de la population les mieux desservis ont des possibilités d’accès aux généralistes 3 fois supérieures aux 10% les moins avantagés et 8 fois supérieures pour ce qui concerne les chirurgiens-dentistes, les gynécologues-obstétriciens et les ophtalmologues. Enfin, la politique d’incitations a montré ses limites.

Pour rééquilibrer l’offre de soins entre les territoires, il faut utiliser deux leviers : l’exercice obligatoire dans un territoire sous doté, pour tout jeune diplômé, pendant quelques années et la mise en place d’un conventionnement sélectif pour les libéraux souhaitant s’installer, à l’instar de ce qui existe pour les infirmiers. La liberté d’installation n’est en effet acceptable que pour autant qu’elle ne contribue pas à aggraver les inégalités territoriales d’accès aux soins et la perte de chance pour les patients. L’idée est de limiter la densité de médecins dans certaines zones bien pourvues en ne conventionnant un médecin qui s’y installe qu’à la condition qu’un autre médecin y cesse simultanément d’exercer.

Pour réduire les inégalités territoriales, Territoires de Progrès propose donc d’instaurer un service sanitaire à la Nation, consistant à imposer à tout étudiant en médecine ayant terminé son cursus d’aller exercer pendant 3 à 5 ans (en libéral ou en établissement) dans un territoire sous doté en médecins. Ces quelques années dues à la nation seraient la juste contrepartie d’études gratuites prises en charge par la solidarité nationale. Cette obligation pourrait être couplée à des mesures financières incitatives, comme l’instauration d’une prime spécifique pour ces jeunes hospitaliers.

Territoires de Progrès propose également d’instaurer un conditionnement sélectif pour les médecins libéraux, avec en parallèle, une revalorisation de la cotation des actes dans les territoires sous dotés.

[1] Chiffres OCDE 2017

Par le groupe de travail “Biens communs & Santé”
Synthèse par Véronique Hamayon, avec Jean-Marc Pasquet

Pierre Bruynooghe, Alain Calmette, Mustapha Belkasmi, Mickael Dinomais, Yves Galmiche, Alexis Gibellini, Jean-Yves Gouttebel (président du Conseil départemental du Puy-de-Dôme), Christine Hollender (infirmière), Jean-Luc Mathieu, Fabienne Mignot, Pascal Millet, Henri Moreigne, Isabelle Richard Crémieux, Hélène Roques, Michel Tricon, Olga Trostiansky, Jean-Louis Planchou, Pierre Venteau (député LaREM), Muriel Verges-Caullet et Julien Vuillaume.

Cette note a été personnellement transmise à Nicole Notat par Jacky Bontemps, délégué aux relations institutionnelles et syndicales de Territoires de Progrès, président du groupe des Personnalités qualifiées au CESE et ancien N°2 de la CFDT

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Communiqué de presse
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